Une augmentation mammaire avec apparence naturelle

 

Introduction à l’augmentation mammaire

De l’absence complète de volume de seins à l’hypertrophie mammaire (seins trop volumineux), tous les intermédiaires sont possibles. L’augmentation mammaire est une opération normalement réservée à donner du volume au sein qui n’en a pas ou qui en a insuffisamment. Le volume d’un sein est toujours évalué de façon subjective par la personne qui le porte. Il est très courant que deux personnes ayant les seins de même grandeur puissent les juger trop gros dans la perception de l’une d’elles et trop petits dans la perception de l’autre, et ceci malgré leurs similitudes en poids, grandeur et tour de thorax. Les variations de goût pour la dimension des seins peuvent aussi se faire en relation avec les générations et la mode. Ce qui, dans l’inconscient collectif de la femme illustré et diffusé par les revues de mode et autres revues féminines, pouvait être considéré comme un volume tout à fait normal et satisfaisant dans les années 80, est vu, actuellement en 2020 comme celui de tout petits seins. Les variations peuvent aussi se faire en rapport avec la géographie, les civilisations, les sociétés, etc. Tout ceci afin de souligner, que les volumes universels n’existent pas et qu’on doit s’adapter, dans la mesure du raisonnable, au goût de la clientèle. Il est évident que la cliente a son mot à dire sur la dimension de sein désirée. Il est aussi légitime que le rôle du chirurgien lui permette et implique qu’il doive conseiller la patiente sur la dimension des seins et de la ramener, en cas de désirs extrêmes, à des dimensions plus raisonnables.

Histoire de l’addition mammaire

L’histoire des prothèses mammaires remonte à près de 80 ans. Les premières prothèses étaient de facture grossière aussi bien en forme qu’en matériel. Au fil des ans, elles ont évolué sans cesse au gré de l’avancement de la technologie et de l’exigence des utilisateurs. L’ère du silicone mérite qu’on s’y attarde brièvement, puisqu’elle a marqué, de façon tout à fait profonde, la pratique de la chirurgie de l’augmentation mammaire et qu’il est déjà passé dans le langage courant qu’une telle personne a eu du silicone pour dire que telle personne a subi une addition mammaire. La chirurgie moderne a permis l’élaboration d’un silicone d’une pureté rare, ce qui en a fait un corps d’une inertie biologiquement presque absolue. Malheureusement, dans la pratique, la fin des années 80 nous a fait connaître de gros déboires avec le silicone qui a fini par être rejeté par les différentes sociétés médicales occidentales. Toujours est-il que depuis les années 90, dans notre pratique Nord-Américaine, nous avons entièrement rompu avec le silicone durant 18 ans. Cette rupture a, pour ainsi dire, été un « mal pour un bien ». En effet, les inconvénients rencontrés avec le silicone (34 % de capsules fibreuses se traduisant par un durcissement du sein) semblent s’être catégoriquement dissipés avec les prothèses actuelles.

 

Les prothèses salines

Les seules prothèses agréées à partir de 1990 en Amérique du Nord et dans la plupart des pays européens étaient à base d’eau physiologique, c’est-à-dire à base d’eau salée à une concentration de 0,9 %. Le sac est en silicone à « molécules serrées » qui en fait une paroi non liquéfiable et donc ne peut se disséminer ou s’écouler à travers les tissus comme pourrait le faire le gel de silicone. La rupture éventuelle de ce sac et la dissémination de l’eau qu’il contient à travers les tissus de l’organisme est un incident anodin qui ne provoque aucun effet indésirable au niveau du corps. Depuis quelques années, une nouvelle prothèse à silicone cohésif, dont les molécules ont une configuration qui en empêche l’écoulement en cas de rupture de la paroi, a réussi à se faire accepter en Europe et en en Amérique du Nord. Nous les apprécions particulièrement sous leur forme anatomique dans les reconstructions de seins après mastectomie.

Les prothèses de silicone cohésif

Admises par Santé Canada il y quelques années, elles étaient supposées éviter les fuites de silicone et les capsules fibreuses des vieilles prothèses siliconées traditionelles. Malheureusement, cette mission s’est avérée pas tout à fait accomplie. En effet, certains effets secondaires défavorables ont été notés telle la double capsule fibreuse, la déformation de la prothèse en beigne, et, sur une échelle beaucoup moindre, le lymphome à grandes cellules. Tous ces aléas me portent à opter d’abord pour les prothèses salines.

L’opération

Elle consiste à créer une logette au niveau du sein pour recevoir la prothèse mammaire et ainsi produire une augmentation du volume mammaire à la dimension voulue.

La voie d’abord

La voie d’abord est variable d’un chirurgien à l’autre et d’un milieu à l’autre. Les promoteurs des différentes voies ont tous leurs raisons pour le choix de la voie. En fait, presque toutes ont leurs avantages et leurs inconvénients. Nous optons personnellement pour la voie sous-mammaire pour différentes raisons :

> elle est placée dans un pli naturel;
> elle ne donne jamais de cicatrice chéloïde;
> elle permet peu d’erreur dans le niveau de décollement;
> elle permet une incision très courte, de l’ordre des 2 à 3 cm seulement, surtout qu’avant de gonfler les prothèses, celles-ci peuvent être roulées sur elles-mêmes pour permettre leur introduction dans un trou qui ne permet qu’à un auriculaire de rentrer;
> si on devait retourner à la prothèse et à sa loge en post-opératoire, il est beaucoup plus facile de le faire par voie sous-mammaire que par une autre voie d’introduction.

La logette

Du temps du silicone, la logette la plus populaire était créée entre la glande mammaire et le muscle. Malheureusement, avec les prothèses au sérum physiologique, l’installation de ces prothèses derrière la glande presque inexistante peut générer une apparence de vagues à la surface de la peau. C’est pourquoi depuis le début des années 90, la logette la plus courante est celle dans l’espace rétro-pectoral (en arrière du muscle grand pectoral). Bien préparée, la logette permet l’obtention de seins harmonieux, fermes, bien placés et de consistance naturelle.

L’augmentation rétro musculaire : deux choix, deux qualités de sensations.

L’addition mammaire rétro pectorale, telle que pratiquée traditionellement, consiste à placer la prothèse derrière le muscle Grand Pectoral. Or ce muscle triangulaire présente un bord libre oblique allant de l’aisselle au bas du sternum. Placer la prothése uniquement derrière ce muscle ne permet pas à ce dernier de couvrir la totalité de son aspect antérieur. Il reste donc un tiers de la prothèse qui ne sera pas couverte par le muscle grand pectoral, mais sera placé directement derrière la glande. Si cette glande est consistante, cela ne causera pas de problème de déformation car la présence de tissu mammaire couvre bien le rélief de la prothèse non protegé par le muscle.

Par contre, si le sein existant est très petit, on peut percevoir le relief de la prothèse non couvert par le muscle comme une bulle additionnelle. C’est ce qu’on apelle la double bulle (double bubble). D’un autre côte l’introduction de la prothése sous le bord libre du muscle Grand Pectoral, peut, dans la majorité des cas, blesser les deux nerfs 5e et 6e intercostaux et, dans une moindre mesure, le 4e nerf intercostal et, de ce fait, interrompre la sensation erogène du mamelon. Nous vous référons au dessin qui montre les trois nerfs et leurs trajets pour faciliter la compréhension de ce qui précéde.

Figure 1 : Dessin anatomique des muscles du thorax dans le site de l’augmentation mammaire. On y voit les trois nerfs intercostaux qui assurent la sensation érogène du mamelon.

Figure 2 : Augmentation mammaire traditionnelle derrière le muscle pectoral ; la prothèse n’est ouverte par le muscle que dans ses deux tiers supérieurs. Forcément, les nerfs responsables de la sensation érogène sont coupés et la sensation condamnée.

Figure 3 : Notre façon de faire l’augmentation ; la prothèse est placée entièrement derrière les quatre muscles du thorax préservant la continuité des nerfs intercostaux. Notre augmentation rétromusculaire totale permet de conserver la sensation érogène du mamelon.

 

Notre augmentation mammaire

Elle consiste à placer la prothése derrière la totalité des muscles de l’hémithorax antérieure soit derrière le Grand Oblique, le Grand Dentelé, le Petit Oblique, et enfin le Grand Pectoral. De cette façon, la sensation erogène du mamelon est concervée dans notre augumentation mammaire.

La période postpératoire

Durant les 24 premières heures qui suivent l’opération, la douleur est conséquente au décollement musculaire. Toutefois, l’administration de relaxants musculaires et d’analgésiques sont de nature à l’atténuer. La patiente quitte la chirurgie le jour même de l’opération et va continuer sa convalescence à la maison. Dès le lendemain, la patiente peut se déplacer librement mais toutefois sans faire d’efforts violents ou brutaux. Dans notre pratique, nous avons pris l’habitude de procéder à ce type d’opérations les jeudis, ce qui permet à la patiente de vaquer à ses occupations normales le lundi, soit 4 jours plus tard mais en prenant bien soin d’éviter les efforts physiques brutaux ou violents. Le pansement installé en salle d’opérations (Hypafix) est retiré une semaine plus tard. La patiente sera vue un mois, 3 mois, puis 6 mois et finalement une année plus tard puis une fois par année sans avoir à assumer de frais pour ces visites. Pour des raisons de contraction involontaire du muscle grand pectoral, les prothèses peuvent être retenues pendant les quelques premières semaines et même les quelques premiers mois à des niveaux plus hauts que ceux où ils ont été placés. Ceci n’est que temporaire. Souvent, avec le relâchement de la contraction musculaire, la prothèse va redescendre à son niveau normal. Si par hasard elle ne le faisait pas spontanément, elle peut y être ramenée par un geste chirurgical très simple ne requérant pas plus de quelques minutes.

Le résultat à long terme

Une addition mammaire bien exécutée, une prothèse bien choisie et une indication opératoire bien posée sont les gages d’un beau résultat à long terme. Il faut savoir que les compagnies de prothèse ne promettent que 10 ans de longévité à cette prothèse. Toutefois, son remplacement, s’il n’y a pas d’autres problèmes connexes, peut se faire de façon extrêmement simple et courte (quelques minutes). Les suites postopératoires sont très simples aussi, toute la dissection requise ayant déjà été faite lors de la 1ère intervention. De façon générale, les compagnies garantissent les prothèses salines à vie. Ceci veut dire qu’on ne paie le prix de la prothèse qu’une fois dans sa vie, même s’il a fallu la changer pour dégonflement 3 ou 4 fois sur 30 à 60 ans, par exemple. Aussi, si la prothèse se dégonfle avant l’échéance des 10 ans, les compagnies couvrent en plus les honoraires du chirurgien. Par contre, passée l’échéance des 10 ans, seul le coût de la prothèse est offert gratuitement.

AVANT / APRÈS